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Viernes | 17 de Noviembre de 2017

Salud

Disparidad en salud femenina

Dra. María Allende - 09-12-2015

 

Sólo el hombre, pequeño, cuyo humano latido en la tierra es un sueño, ¡Sólo el hombre hace ruido! Alfonsina Storni

 

 

 


 

En el consultorio médico, descubrimos que las disparidades en salud femenina empezaron mucho antes…

 

Somos únicas, nuestra biología es diferente y más compleja que la de los hombres. Estas diferencias no sólo se basan en que tenemos ciclos menstruales, embarazo, parto, lactancia y menopausia. Nuestras células, nuestros cromosomas y nuestra composición y distribución de agua y tejidos, y nuestra forma de procesar medicamentos y hormonas son diferentes a la del hombre. Estas diferencias también se producen en nuestras respuestas al stress, al dolor y a la enfermedad. La frecuencia de varias enfermedades es distinta a las de los hombres, por ejemplo, somos más propensas a tener osteoporosis, enfermedades autoinmunes, el alcohol nos hace más daño que a ellos, pero respecto a ellos somos también más longevas, tenemos mucho menos riesgo de autismo, de suicidio y respondemos a dosis más bajas de ciertas vacunas y nuestras hormonas nos protegen de ciertos riesgos cardiovasculares hasta que llegamos a la menopausia.

 

Aún cuando padecemos las mismas enfermedades, como la enfermedad coronaria y la diabetes, los síntomas que presentamos y las manifestaciones de las mismas son diferentes a las de los hombres. No son mejores ni peores que las de los hombres, sino diferentes, únicas. Tendemos a percibir con más detalle lo que ocurre en nuestro cuerpo y a nuestro alrededor.

 

Nos ha costado mucho tiempo en la historia hacernos escuchar y entender, y hemos progresado mucho a través de los siglos, conquistando lugares en el mundo. Hoy podemos decir que podemos hacer casi todo lo que hace el hombre, podemos compartir ámbitos sociales y laborales en igual medida y aportamos nuestra perspectiva única, que enriquece el intercambio y produce frutos valiosos para nosotras y para la sociedad en general. En las últimas décadas, hemos logrado beneficiarnos mediante grandes y valiosos estudios clínicos hechos exclusivamente en mujeres. Uno de los más importantes y pioneros fue el de la Iniciativa en Salud Femenina (Women’s Health Initiative en su título original), donde más de 161,000 mujeres participaron para estudiar el efecto del tratamiento hormonal después de la menopausia sobre enfermedades cardiovasculares, cáncer y osteoporosis. Los datos fueron sorprendentes e inesperados y el estudio se suspendió cuando se descubrió que el tratamiento hormonal no ayudaba a prevenir enfermedades cardiovasculares en mujeres post-menopaúsicas y los riesgos no superaban los beneficios observados. Siguiendo a este ejemplo, se condujo otro estudio clínico en 40,000 mujeres exclusivamente que demostró que los efectos de la aspirina tomada dia por medio disminuyo el riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres mayores de 65 años pero no la enfermedad coronaria en mujeres menores de esa edad -efecto claramente diferente al observado en los hombres-, en quienes la aspirina redujo ambos riesgos de enfermedad coronaria y de accidentes cerebrovasculares a partir de los 50 años.

 

Hoy gozamos de beneficios que nuestras abuelas no tenían: podemos hacernos el test de embarazo en casa y en privado, tenemos acceso más fácil a estudios que nos ayudan a prevenir el cáncer cervical como el Papanicolau y el test del papilomavirus humano (HPV) y el de mama (mamografía).

 

Sin embargo, hay mucho más por entender y todavía estamos aprendiendo a conocer que somos biológicamente más complejas e impredecibles y nuestras diferencias importan también en aquellas enfermedades comunes a hombres y mujeres. En el ámbito médico especialmente, al que pertenezco como mujer y como médica, la mayoría de los medicamentos que usamos comúnmente en la práctica clínica para enfermedades que también sufren los hombres, han sido estudiados en su gran mayoría y a veces exclusivamente en hombres. 

 

 

Los estudios clínicos para aprobar medicamentos tienen un problema de género…no hay suficiente representación femenina!

 

A pesar de ser parte de un 50% de la población general, las mujeres todavía no han alcanzado ese porcentaje de participación en estudios clínicos de medicamentos para tratar enfermedades que afectan tanto a hombres como a mujeres, como la depresión y las enfermedades cardiovasculares. Aún en los estudios con gran participación de mujeres, muchas veces no se analizan o comunican públicamente los resultados de la subpoblación femenina. Un estudio del Journal of Women’s Health encontró que la participación de mujeres en 46 estudios clínicos finalizados en el 2004 era menos del 25%. En estudios clínicos relacionados a enfermedades cardiacas, otros investigadores observaron que en 19 de estos estudios, la proporción de mujeres oscilaba entre el 10 y 47%. En el estudio de drogas para el cáncer también se observó una desproporción del número de mujeres participantes. En una revisión publicada en el journal Cancer se encontró que en 304 publicaciones científicas, el 80% de los participantes de esos estudios eran hombres.

 

 

Por qué se excluyen las mujeres? Es realmente discriminación intencional?

 

Todo empezó con la intención de protegernos, de cuidar nuestra capacidad reproductiva y preservar la salud de nuestros hijos. En los años ’50, la droga talidomida, usada para las emesis gravídica (náuseas y vómitos del embarazo temprano) provocó malformaciones congénitas; los bebés nacían sin miembros. En la misma época, las hijas de mujeres que habían recibido tratamiento con DES (dietiletilbestrol), un derivado estrogénico para prevenir el aborto espontáneo en las primeras semanas de embarazo, tenían un aumento de riesgo 40 veces más elevado de cánceres genitales raros que aparecían más tarde en la vida. 

 

En la década del 70, las agencias de salud pública en Estados Unidos recomendaron la exclusión de mujeres de edad reproductiva en las fases iniciales de estudios clínicos (donde se explora la dosis y el metabolismo de los medicamentos nuevos y no se conoce mucho sobre los efectos adversos en la población general a gran escala). Esto ocasionó también, sin quererlo, una menor participación de mujeres en los estudios clínicos de fase avanzada también (donde ya se dispone de la información de efectos adversos de los estudios de fase temprana, y se enrolan mayor cantidad de participantes). En la década del 90, para revertir este efecto, las agencias regulatorias pusieron como requerimiento la participación y adecuada representación de mujeres en los estudios clínicos diseñados para la aprobación de medicamentos y el análisis especifico de los datos de eficacia y seguridad en la subpoblación femenina de los mismos.

 

Además de esta intención protectora inicial, hubo y siguen existiendo otros factores por los cuales la representación femenina en estudios clínicos es menor. Tienen una mezcla de mito y realidad que llevará tiempo modificar.

 

Existe una presuposición, inconsciente quizás, de que las enfermedades no son muy desiguales entre los hombres y las mujeres, no se espera que los resultados de estudios con nuevos medicamentos sean muy diferentes como para cambiar la dosis o la forma de tratamiento en la población femenina. El ejemplo más claro son las enfermedades cardiovasculares, que en Estados Unidos llevan a la muerte a más mujeres que a hombres hoy. No muchos médicos saben de esta mayor mortalidad en mujeres y muchas veces se subestiman los síntomas femeninos como “inespecíficos” y no se procede con los estudios adecuados para detectar enfermedad coronaria o cardiovascular.

 

Otro factor es la complejidad logística. Las mujeres participantes en estudios clínicos generalmente agregan complejidad en el análisis de los datos debido a la variables que agregan a la población del estudio (ciclos menstruales, posibilidad de embarazos, uso de anticonceptivos, menopausia). Es difícil analizar el efecto del medicamento en estudio cuando la población se hace más heterogénea y aumentan los factores que influyen la eficacia del medicamento en estudio y los efectos adversos que se presentan. Las compañías farmacéuticas y otras organizaciones que patrocinan estudios clínicos tienen mayor dificultad logística en el diseño de estudios clínicos que ocasionan las mujeres: esta mayor variabilidad implica en muchos casos mayores números de visitas, más largo seguimiento clínico y complejidad en los análisis de datos. Todo esto requiere mayor tiempo y recursos. En áreas de estudio como el cáncer, cuando se evalúan nuevas drogas para ciertos tipos de cáncer, la mortalidad en las mujeres tiende ser menor a la de los hombres. Eso ocasiona la necesidad de una mayor cantidad de participantes para poder demostrar un efecto terapéutico, ya que la mortalidad es lo que se mide para evaluar el efecto terapéutico. Si ésta es menor, se requiere más cantidad de pacientes para poder demostrar el efecto de la droga sobre la mortalidad.

 

Las mujeres solemos cuidar de niños y adultos mayores y esto también ocasiona una menor disponibilidad para participar en estudios clínicos que requieren visitas frecuentes. La falta de transporte y/o seguro de salud, además de la necesidad de cuidar de la familia, es un factor que afecta la participación de mujeres especialmente en áreas rurales o menos desarrolladas.

 

 

 

 

 

De un extremo al otro…la disparidad comienza con los estudios animales

 

También la disparidad femenina ocurre en los estudios animales. Los estudios animales informan el diseño de estudios en humanos, es decir, el rango de dosis y el régimen (intervalo entre dosis y duración total del tratamiento) que se estudiará posteriormente en los primeros estudios humanos. Por eso, es importante que éstos también estén bien diseñados y con representación de animales de ambos sexos.

 

El journal Neuroscience and Behavioral Reviews publicó que de unos 2,000 estudios en animales (que preceden a los estudios en seres humanos) se habían usado mayor cantidad de animales de sexo masculino en 8 de 10 disciplinas. En el área de ciencias neurológicas se habían usado 5 animales masculinos por cada 1 femenino. Las razones son varias: menos fluctuación hormonal, menos variabilidad en el peso y por ende en la dosis a usar y, por lo tanto, mayor homogeneidad en la población de estudio, lo cual lleva a una mejor interpretación de los resultados del estudio. 

 

 

El efecto concreto de la exclusión de mujeres en investigaciones clínicas

 

En definitiva y a largo plazo, la exclusión de mujeres en estudios clínicos afecta a varios sectores de la comunidad. Puede afectar la calidad y la expectativa de vida. Se descubren efectos adversos de medicamentos tardíamente, en muchos casos se requiere sacar el medicamento del mercado o reducir su uso y estudiar específicamente la dosis adecuada y las condiciones de uso en mujeres. Esto no favorece a las población general, a las compañías farmacéuticas ni a las agencias regulatorias. Un ejemplo reciente es el caso de ciertos antidepresivos y somníferos, los cuales alcanzan mayores concentraciones en las mujeres y afectan la vida diaria y han requerido un ajuste de las dosis recomendadas para mujeres, con precauciones especiales en el prospecto farmacéutico.

 

Otro ejemplo reciente es la aprobación en Estados Unidos de Addyi (fibanserin), un medicamento de venta bajo prescripción para uso exclusivo de mujeres con baja libido. Uno de los estudios clínicos requeridos para la aprobación de este medicamento, el estudio de interacción con otras drogas y con bebidas alcohólicas (estudio farmacoquinético de interacción de drogas),  tenía en total 23 hombres y 2 mujeres, una muestra demasiado pequeña para evaluar el riesgo de las mujeres de beber alcohol mientras estén tomando el medicamento. Debido a que las mujeres generalmente tienen mayor predisposición a efectos adversos y a metabolizar el alcohol en forma diferente que los hombres, los resultados masculinos en este estudio en particular fueron irrelevantes. Ante la falta de datos, la FDA recomendó la abstinencia absoluta de alcohol mientras se tome el medicamento.

 

Según la Oficina de Salud de la Mujer de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, las mujeres en estudios clínicos de medicamentos presentan efectos adversos en distinta (generalmente mayor) intensidad y frecuencia que los hombres. En otra revisión gubernamental en Estados Unidos del año 2000 se encontró que 8 de 10 medicamentos retirados del mercado ocasionaban efectos adversos especialmente severos en la población femenina. Estos datos indicarían que las dosis o el régimen de tratamiento de los medicamentos en estos casos probablemente no fue la adecuada por falta de representación y análisis de datos en mujeres en esos estudios clínicos.  

 

 

 

 

 

Cambios prometedores en el horizonte…

 

Cada vez más nos acercamos a la meta de una representación equitativa en estudios clínicos. Muchos incentivos y requerimientos regulatorios establecidos recientemente harán posible esta paridad. Los cambios siempre llevan tiempo, pero hay pautas de que vamos en la dirección correcta: se implementan los requerimientos regulatorios y se evalúan periódicamente para poder hacer modificaciones a tiempo.

 

Con mayor difusión de información gracias a la tecnología de la comunicación, las mujeres tenemos más elementos para demandar una atención médica  más personalizada. En países como la Argentina, donde tenemos una excelente representación de mujeres en medicina, alcanzando más del 50% de la profesión en muchas especialidades, la atención personalizada para mujeres es una realidad tangible. Tenemos que sentirnos orgullosas de tener esa posibilidad.

 

 

 

Dra. María Allende

 

 

 

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